신청기관						작성일자
담당자						연락처		전화
								이메일
가구형태 (중복체크가능)	□ 청소년부모 □ 한부모가정 □ 이주배경가정 □ 미혼모가정 □ 장애·질병부모가정 □기타 ( )
아 동 명 (임신중인 경우 추후작성)				생년월일 (출생예정일)							성별
대 상 자 명 (위기임산부·산모)				연락처		집
						핸드폰			(부/모/관계표기)
주 소
가족사항 본인&아동 포함 이혼 등으로 인해 정보 확인이 어려운 경우, 가능한 항목만 기입	관계	성명	생년월일		직업		동거여부		비 고(장애 또는 질병등 표기)
주거사항	□ 월세 (보증금: 원 / 월세: 원) □ 전세 (보증금: 원) □ 자가 (시 가: 원) □ 임대아파트 (보증금: 원 /월세: 원) □ 친인척집 무상 거주 / 시설거주 □ 기타 ( )
사례관리기관 연계 현황	□ 종합사회복지관 □ 지자체(행정복지센터, 드림스타트 등) □ 가족센터, 건강가정지원센터 □ 정신건강복지센터 □ 기타( )
가정방문 동의 여부	* 본 사업 참여를 위해서는 가정방문 서비스 및 사례관리 제공을 위한 ‘초기상담’ 및 이후 지속적인 ‘가정방문’이 필요합니다. □ 동의함. □ 동의하지 않음.
필수 사항	※ 가정방문 서비스 (가정방문 가능 요일 또는 시간 모두 기입: ex) 월요일/14:00~18:00 )
선택 사항	※ 맞춤형 지원금 (단, 초기 가정방문 상담 이후 세부 지원 항목 변경 및 추가될 수 있음.) □ 일상생활지원비 □ 의료·출산비 □ 주거비 □ 영아 이유식 □ 심리지원비 □ 자립지원비 □ 사례관리비
내 용
신청 사유 (가정의 위기 상황 및 지원 필요성)	- 지원이 필요한 이유 구체적으로 기술 (가정방문서비스 지원이 필요한 이유)
가정상황 및 생활환경	- 아동 양육에 영향을 미칠 수 있는 가족상황, 경제상황, 주거환경 등 구체적 기술 아동 학대(신체적, 정서적, 성적 학대 및 방임 등) 정황, 경험 유무 위기상황, 경제적 어려움 등

「위기임산부·아동 양육첫걸음 지원사업」 신청서