	접수번호	기재하지마세요

온라인 개학 원격학습 지원서비스 신청서

신청인 성명 (아동의 부 또는 모)			성 별	남, 여
생년월일			연락처
상세 주소
신청 아동 성명	신청인과의 관계	생년월일(학년)		성별	비 고 (아동의 연락처 등)
				남, 여
가정 방문시 아동의 보호자	□ 없음 □ 있음 ( 아동과의 관계 : )

개인정보수집・이용・제3자 제공 동의서

개인정보

수집·이용

동    의

1. 수집·이용 목적

○건강가정지원다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2. 수집항목

○성명, 성별(학년), 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계 등

3. 보유·이용기간

○문서 관리: 프로그램 종료 후 5년(기간 종료 후 완전 파기)

○가족지원통합시스템 관리 : 준영구

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.   □ 동의함 / □ 동의하지 않음

법  정

대리인

동  의

본인은 미성년자(만 14세 미만)의 법정대리인으로 건강가정다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	법정대리인 관계	부, 모
법정대리인 연락처

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보

제3자 제공

동    의

1. 제공받는 자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 창원시

2. 제공받는 자의 이용목적: 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3. 수집 항목: 성명, 성별(학년), 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계 등

4. 제공받는 자의 보유·이용기간: 준영구

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.   □ 동의함 / □ 동의하지 않음

위와 같이 온라인 개학 원격학습 지원서비스를 신청하며, 개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공에 동의합니다.

2020년     월     일

신청인(아동의 부 또는 모) :                (서명)

창원시마산건강가정다문화가족지원센터장 귀하

♣ 제출처 - 메일주소: msdmh@naver.com  팩스번호: 055-241-8746